为进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《宜州市卫生局关于印发2011年宜州市“医疗质量万里行”活动实施方案的通知》（宜卫字[2011]93号文件）精神，结合我院实际，围绕深化我院医药卫生体制改革相关工作，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国、全区、全巿卫生工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合"三好一满意"、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、医院管理年活动以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
（一）加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度化服务流程。继续贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕 I2号），继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入出院服务流程、推行"先诊疗，后结算"模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索和推进各项改善医疗服务的措施，不断促进医疗服务水平的提高。积极推动志愿者服务，进一步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作， 促进医患关系和谐。
（二）加强医疗质量管理与控制。继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009 〕 51号）， 在河池巿医疗质量控制中心，及宜州市医疗质量控制专家组的指导下，医院要落实专门的部门和人员负责开展各专业医疗质量管理与控制工作，并按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病病例信息登记工作。
（三）严格落实核心制度，规范科室建设。各科室要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设， 实施院务公开。
1.严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，保障医疗质量和医疗安全。，
2.大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。
3.按照《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《电子病历系统功能规范（试行）》和《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》，规范病历书写和电子病历系统建设。医疗机构定期开展病历点评活动，提高病历质量。
4.按照《急诊科建设与管理指南(试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。
5.全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。严格按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行》〉，做好医院信息公开工作。
6.根据《卫生部办公厅关于启用"白内障复明手术信息报告系统"的通知》，按规定上报白内障复明手术信息。
7.加强医用高压氧使用管理，进一步规范医疗行为，保证医用氧舱临床使用的安全。
(四）进一步加强护理工作。认真贯彻落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》等相关规范性文件，建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为。深化"以病人为中心"的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，全面落实护理职责。建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合。维护护士的合法权益，医院加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。
(五）继续做好医疗技术临床应用管理。严格执行卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》及《自治区卫生厅关于规范医疗机构医疗技术及临床专科准入管理的通知》等规范性文件，加强妇科内镜诊疗等医疗技术的准入管理，停止未经批准的产品或技术的临床研究和应用。医院负责建立健全本院医疗技术临床应用管理制度、手术分级管理制度、医疗技术风险预警机制及医疗技术损害处置预案，建立和完善医疗技术管理档案和本机构手术分级目录，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，釆取相应措施，降低、避免医疗技术风险。
(六）深入贯彻实施药品管理制度。深入贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床
应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕 38号）等法律法规及规范性文件，积极推进临床合理用药。健全药事管理组织，健全抗菌药物分级管理制度，建立临床药师制度，落实处方点评、特殊药品管理等制度，加强合理用药监测，规范抗菌药物临床应用管理，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
(七） 切实抓好我院感染管理工作。贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。建立和完善医院感染管理组织，积极开展医院感染监测，建立医院感染信息报告制度。贯彻落实《医院手术部（室）管理规范:（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染控制工作。加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。加强多重耐药菌医院感染管理。强化医务人员感染防控意识，提高医院感染防控水平。
(八） 继续加强血液管理。贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。医院设立临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，制订年、月用血计划，对用血情况进行评估。医院设立血库并合理配备技术人员、设备设施。制定科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
(九） 根据自治区卫生厅《关于印发广西2011年医疗质量万里行一一血液安全督导检查实施方案的通知》[桂卫医〔2011〕166号]和《关于组织开展采供血机构血液安全督导检查的通知》〔桂卫医〔2011〕 171号）要求，开展我院血液安全专项督导检查。
（十）开展我院2011年抗菌药物临床应用专项整治活动， 活动方案另行下发。
四、加强领导，明确责任。
成立“医疗质量万里行”活动领导小组，成员如下：
组 长：罗建文（院长）
副组长：蓝震宇（业务副院长）、 黄启新（业务副院长）、
黄江宜（后勤副院长）
成 员：黄光荣（医务科长） 张庆梅（院办主任）
韦吉英（护理部主任） 陆建广（质控办主任）
侯政林（财务科科长） 张大庆（总务科长）
覃 锐（党办主任） 覃陆军（骨伤科主任）
唐秀江（外科主任） 袁昌杰（内科主任）
韦桂梅（妇产科主任） 韦常志（ICU主任）
韦顺春（儿科主任） 韦茹倩（眼耳鼻喉科主任）
韦 剑（手术室主任） 陈 东（口腔科主任）
张 慧（针灸科副主任） 黄芳珍（共卫科主任）
吴大联（检验科主任） 周红卫（放射科主任）
唐 丽（B超室主任） 温冠卿（药剂科主任）
覃美丝（消毒供应中心护士长）
“医疗质量万里行”活动领导小组下设办公室，办公室设在医务科，办公室主任由蓝震宇副院长兼任。领导小组负责制定 “医疗质量万里行”活动方案并组织实施。
五、活动步骤
(一）动员部署（2011年5月）。
1.转发学习《卫生部关于印发2011年"医疗质量万里行" 活动方案的通知》（卫医政发〔2011〕28号）及《河池市卫生局关于印发2011年河池市“医疗质量万里行”活动实施方案的通知》。
2，医院已根据河池市卫生局2011年"医疗质量万里行"活动方案，结合2009年和2010年"医疗质量万里行"活动开展情况，制定本院具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。
(二)组织实施(2011年5月至11月）。
1.自查自纠阶段(9月20日之前)。医院及各科室要对照活动方案，扎实开展自查自纠工作，认真总结好的做法和经验，对自查中发现的问题及时进行整改，对严重违反有关规定造成医疗质量安全事件的人员要严肃处理。自查结束后，我院的自查书面总结上交市卫生局医政科。
2.迎检阶段(10月20日之前)。河池市卫生局按照卫生厅的统一要求和统一检查标准，组织全市性的"医疗质量万里行" 活动督导检查。全院按《河池市卫生局关于印发2011河池市“医疗质量万里行”活动关方案的通知》要求，做好迎检工作。
(三）总结阶段(2011年12月）。
医院根据各科室自查及上级督导检查情况，进行全院性的反馈总结大会，宣传、推广好的做法和经验，研究进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
六、工作要求
(一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的"医疗质量万里行"活动，是继"医院管理年"活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的"三好一满意"活动的重要组成部分。全面实现"医疗质量万里行"活动目标，需要全院职工共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。
(二）建立长效机制，逐步转向常态。要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及上级卫生管理部门的工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进"医疗质量万里行"活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。
宜州市中医院
二○一一年九月二十日
桂公网安备 45128102451292号 
